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Pflegeversicherung
neuer, selbständiger Zweig der Sozialversicherung zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflegefall). Eingeführt mit dem Pflegeversicherungsgesetz vom 26. 5. 1994 (BGBl I 1014) m. spät. Änd. (zuletzt Gesetz vom 14. 6. 1996 (BGBl I 830)) - eingegliedert als SGB XI in das Sozialgesetzbuch. Inkrafttreten in mehreren Stufen: Beginn der Beitragspflicht ab 1. 1. 1995, Beginn der Leistung für die häusliche Pflege ab 1. 1. 1995, Beginn der Leistung für die stationäre Pflege ab 1. 7. 1996. - Der jahrelange Streit um die Einführung der Pflegeversicherung wurde mit einem Kompromiß beendet: Bis auf wenige Ausnahmen besteht Versicherungspflicht für alle Bürger, entweder - beim überwiegenden Teil der Versicherten - in der sozialen Pflegeversicherung oder in der privaten Pflege (Pflichtversicherung). Nicht versichert ist nur ein relativ kleiner Kreis von ca. 320 000 Personen, die auch über keinerlei Krankenversicherungsschutz verfügen.
I. Soziale Pflegeversicherung: 1. Versicherter Personenkreis: a) Entsprechend dem Grundsatz "Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung" ist jedes Pflichtmitglied der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert in der sozialen Pflegeversicherung - b) Entsprechend diesem Grundsatz werden in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherte in der sozialen Pflegeversicherung pflichtversichert, jedoch mit der Möglichkeit, zur privaten Pflegeversicherung überzuwechseln (§ 20 III SGB XI), wenn sie sich privat versichert haben. - c) Außerdem werden bestimmte Personenkreise pflichtversichert, die weder bei einer gesetzlichen Krankenkasse noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind (Personen mit Anspruch auf Heil- oder Krankenbehandlung nach dem BVG; Bezieher einer Kriegsschadensrente oder vergleichbarar Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz oder dem Flüchtlingshilfegesetz sowie Bezieher von ergänzender Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge; Bezieher laufender Leistungen zum Unterhalt und von Leistungen der Krankenhilfe nach SGB VIII; Krankenversorgungsberechtigte nach dem Bundesentschädigungsgesetz; Soldaten auf Zeit, die nicht privat krankenversichert sind (§ 21 SGB XI)). - d) Für Ehegatten und Kinder von Mitgliedern der sozialen Pflegeversicherung besteht ein Anspruch auf - beitragsfreie - Familienversicherung entsprechend den Voraussetzungen der Familienversicherung (Familienhilfe) in der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 25 SGB XI). - 2. Befreiung von der Versicherungspflicht: Zur Stärkung des Grundsatzes "Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung" ist die Befreiungsmöglichkeit auf wenige Personenkreise beschränkt. a) Von der Versicherungspflicht kann sich befreien lassen, wer in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert ist. Die Befreiung muß bei der zuständigen Pflegekasse beantragt werden und setzt den Nachweis eines privaten Pflegeversicherungsschutzes, der den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig ist voraus. Der Befreiungsantrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht gestellt werden. Die Befreiung kann nur einheitlich für das Mitglied und die versicherten Familienangehörigen erfolgen (§ 22 SGB XI). - b) Nur in der Zeit nach Inkrafttreten der Pflegeversicherung konnte auch ein einmaliges Befreiungsrecht eingeräumt werden, wenn ein Pflichtversicherter bereits vor dem 23. 6. 1993 einen privaten Pflegeversicherungsvertrag geschlossen hatte (Art. 42 PflegeVG). Der Antrag mußte bis zum 31. 3. 1995 gestellt werden. Die privaten Verträge mußten erforderlichenfalls dem Leistungsumfang der sozialen Pflegeversicherung angepaßt werden. Geschah dies nicht, trat Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ab 1. 1. 1996 ein. Ein Widerruf der Befreiung ist nicht möglich. Wurden keine Befreiung beantragt, trat Versicherungpflicht in der sozialen Pflegeversicherung ein, der private Versicherungsantrag konnte mit sofortiger Wirkung gekündigt werden. - 3. Leistung: a) Bei häuslicher Pflege werden gewährt: (1) häusliche Pflegehilfe als Pflegesachleistung (§ 6 SGB XI), d. h. Betreuung durch professionelle Pflegekräfte. Der Umfang der Sachleistung richtet sich nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit bzw. der Pflegestufe. In Pflegestufe I werden Leistungen bis zum Wert von 750 DM, in der Pflegestufe II bis zum Wert von 1 800 DM und in der Pflegestufe III bis zum Wert von 2 800 DM gewährt. In Härtefällen kann bei einem Fall von besonders schwerer Pflege mit außergewöhnlich hohem und intensivem Pflegeaufwand eine Leistung bis zum Wert von 3 750 DM erbracht werden. Medizinische Behandlung zählt jedoch nicht zur Pflegesachleistung, sondern zur häuslichen Krankenpflege, für die die Krankenversicherung zuständig ist. (2) Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI) wird gezahlt, wenn der Pflegebedürftige die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung z. B. durch Angehörige, Nachbarn, Freunde selbst sicherstellen kann. Das Pflegegeld beträgt monatlich in Pflegestufe I: 400 DM, in Pflegestufe II: 800 DM und in Pflegestufe III: 1 300 DM. Es zählt bei der Gewährung anderer einkommensabhängiger Sozialleistungen nicht als Einkommen. Bei ausschließlichem Bezug von Pflegegeld besteht die Verpflichtung mindestens einmal pro Halbjahr (Pflegestufe I und II) bzw. pro Vierteljahr (Pflegestufe III) einen Pflegeeinsatz durch die Pflegeeinrichtung abzurufen. Der Pflegeeinsatz wird auf das Pflegegeld angerechnet. Bei fehlendem Nachweis des Pflegeeinsatzes erfolgt eine Kürzung des Pflegegeldes. (3) Sachleistung und Pflegegeld können in Kombination in Anspruch genommen werden (§ 38 SGB XI). Generell besteht dann eine Bindung an diese Entscheidung für sechs Monate. Sachleistung und Pflegegeld werden entsprechend dem Verhältnis der Inanspruchnahme gewidmet. (4) Bei Urlaub oder Verhinderung der Pflegeperson besteht Anspruch auf eine Ersatzkraft für die Dauer von bis zu vier Wochen und bis zu einem Gesamtwert von 2 800 DM pro Jahr (§ 39 SGB XI). (5) Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist (§ 41 SGB XI). Die Kosten für teilstationäre Pflege werden bei Pflegestufe I bis zum Wert von 750 DM, bei Pflegestufe II bis zu 1 500 DM und bei Pflegestufe III bis 2 100 DM übernommen. Wird der jeweilige Höchstwert nicht ausgeschöpft, wird zusätzlich ein anteiliges Pflegegeld gezahlt. (6) Für eine Übergangszeit oder in Krisensituationen besteht Anspruch auf Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) in einer vollstationären Einrichtung, wenn teilstätionäre Pflege nicht ausreicht. Der Anspruch ist auf vier Wochen pro Jahr und auf den Wert von 2 800 DM beschränkt. (7) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden beitragen oder eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, wenn nicht andere Leistungsträger, insbes. die Krankenkassen, zuständig sind (§ 40 SGB XI). Pflegehilfsmittel sind z. B. Desinfektionsmittel oder Unterlagen, technische Hilfsmittel sind z. B. Pflegebetten, Hebegeräte etc. Die Kostenübernahme durch die Pflegekassen ist auf 60 DM monatlich begrenzt, wenn es sich um zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel handelt. Bei anderen Hilfsmitteln haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung von 10%, höchstens jedoch von 50 DM zu leisten. In Härtefällen kann eine Befreiung von der Zuzahlung entsprechend §§ 61, 62 SGB V erfolgen. Zur Verbesserung des Wohnumfeldes der Pflegebedürftigen können Zuschüsse bis zu einem Betrag von 5 000 DM gewährt werden (§ 40 IV SGB XI). (8) Die Pflegekasse erbringt außendem Leistungen für die Pflegeperson (Pflegekurse, soziale Absicherung). - b) Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder im Einzelfall nicht in Betracht kommt (§ 43 SGB XI). Ab 1. 7. 1996 übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen bis zu 2 800 DM monatlich, in besonderen Ausnahmenfällen zur Vermeidung von Härten bis zu 3 300 DM monatlich. Die Kosten für die Unterkunft und Verpflegung in der Einrichtung hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen, reichen dessen Einkünfte hierzu nicht aus, ist er auf Sozialhilfe angewiesen. Wählt der Pflegebedürftige die vollstationäre Pflege, obwohl diese nach der Feststellung der Pflegekasse nicht erforderlich ist, so erhält die bei häuslicher Pflege zu gewährende Sachleistung in dem Gesamtwert der Pflegestufe, der er zugeordnet ist. - c) Die Leistungsansprüche setzen grundsätzlich eine Vorversicherungszeit voraus (§ 33 II SGB XI). Die Vorversicherungzeit beträgt fünf Jahre innerhalb einer Rahmenfrist ab dem 1. 1. 2000. Bis dahin erfolgt eine stufenweise Erhöhung ab 1. 1. 1996 mit einem Jahr, ab 1. 1. 1997 mit zwei Jahren, ab 1. 1. 1998 mit drei Jahren, ab 1. 1. 1999 mit vier Jahren, so daß ab 1. 1. 2000 erstmals die Fünf-Jahres-Frist gilt, Zeiten der Familienversicherung, der Weiterversicherung und der privaten Pflegeversicherung werden angerechnet. - d) Leistungsansprüche ruhen bei Auslandsaufenthalt, wenn nicht über- oder zwischenstaatliche Regelungen greifen (§ 34 I SGB XI). Zu weiteren Ruhenstatbeständen s. § 34 I/II SGB XI. - 4. Organisation der sozialen Pflegeversicherung: Träger der Pflegeversicherung sind die Pflegekassen. - 5. Finanzierung der sozialen Pflegeversicherung: Durch Beiträge und sonstige Einnahmen (§ 54 I SGB XI). Finanzierung erfolgt im Umlageverfahren. Der Beitragssatz beträgt ab 1. 1. 1995 = 1,0% und ab 1. 7. 1996 = 1,7% der beitragspflichtigen Einnahmen des Versicherten (§ 55 I SGB XI). Beihilfeberechtigte Versicherte erhalten die Hälfte der Leistungen von der Pflegeversicherung und zahlen deshalb nur den halben Beitrag. Als Beitragsbemessungsgrenze gilt diejenige der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 55 II SGB XI). Hinsichtlich der Bemessungsgrundlage besteht weitgehende Übereinstimmung mit der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Beiträge werden grundsätzlich von Arbeitgebern und Arbeitnehmern je zur Hälfte aufgebracht. Für die Arbeitgeber erfolgte hierfür eine Kompensation durch Streichung eines Feiertages in fast allen Bundesländern. Wo kein Feiertag gestrichen worden ist (Freistaat Sachsen) tragen die Arbeitnehmer die Beiträge allein. Der Beitrag wird mit dem Gesamtsozialversicherungsbeitrag vom Arbeitgeber an die zuständige Krankenkasse als Einzugsstelle gezahlt. Bei Rentnern trägt der Rentenversicherungträger, bei Arbeitslosen die Bundesanstalt für Arbeit die Hälfte der Beiträge. Bei Beziehern von Krankengeld trägt die Krankenkasse die Hälfte des Beitrages. Für die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen, die gem. § 21 SGB XI pflegeversichert sind, tragen die jeweiligen Leistungsträger die Beiträge. Freiwillig Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung zahlen den gesamten Beitrag zur P., erhalten jedoch einen Beitragszuschuß. Auch nach Eintritt des Pflegefalls sind weiter Beiträge zur Pflegeversicherung zu entrichten.
II. Die private Pflege-Pflichtversicherung: 1. Versicherter Personenkreis: a) Versicherungspflichtig sind alle privaten Krankenversicherten mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen, nicht aber diejenigen, die nur eine private Zusatz- oder Reisekrankenversicherung haben (§ 23 I SGB XI). Außerdem Beamte und Personen, die Anspruch auf Beihilfe haben und privat krankenversichert sind oder keine Krankenversicherung haben (§ 23 I SGB XI) und Heilfürsorgeberechtigte, die weder privat noch gesetzlich krankenversichert sind (z. B. Berufssoldaten, Polizeibeamte etc.), Mitglieder der Postbeamtenkrankenkassen und der Krankenversorgung der Deutschen Bahn und Abgeordnete, die privat oder gar nicht krankenversichert sind. Zur privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind auch die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten, wenn sie von dem Recht auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung Gebrauch gemacht haben. b) Kinder sind beitragsfrei mitversichert wie Kinder in der sozialen Pflegeversicherung (Familienversicherung). Ehegatten sind nicht beitragsfrei in der privaten Pflege-Pflichtversicherung mitversichert, doch erhalten sie eine Prämienvergünstigung. c) Befreiungsmöglichkeiten sind grundsätzlich nicht vorgesehen. d) Zur Kontrolle der Einhaltung der Versicherungspflicht bestehen Meldepflichten der privaten Versicherungsunternehmen an das Bundesversicherungsamt, wenn Pflegeversicherungsverträge bei Neuabschlüssen von Krankenversicherungsverträgen nicht geschlossen werden oder Pflegeversicherungsträger ohne Nachweis eines neuen Vertrages gekündigt werden. Die Nichterfüllung der Verpflichtung zum Abschluß einer privaten Pflegeversicherung kann mit einer Geldbuße bis zu 5 000 DM durch das Bundesversicherungsamt geahndet werden. - 2. Leistungen: Die privaten Pflegeversicherungsunternehmen müssen dieselben Leistungen vorsehen, die nach SGB XI in der sozialen Pflegeversicherung gewährt werden. Hierbei gelten hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen Pflegebedürftigkeit und Pflegestufen und Vorversicherungszeiten dieselben Grundsätze (§ 23 VI SGB XI). - 3. Organisation: Grundsätzlich ist der private Pflegeversicherungsvertrag bei dem Unternehmen abzuschließen, bei dem der Betreffende krankenversichert ist. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen führen daher auch die private Pflegeversicherung durch. Allerdings kann der Versicherte auch bei einem anderen Unternehmen den Pflegeversicherungsvertrag abschließen. Hierbei besteht ein Kontrahierungszwang für die Unternehmen (§ 110 SGB XI). Ein Ausschluß von Vorerkrankungen und Risikozuschläge ist nicht zulässig. Auch mit bereits pflegebedürftigen Personen müssen Verträge geschlossen werden. - 4. Finanzierung: Grundsätzlich nach dem Kapitaldeckungsprinzip durch Prämien. Aufgrund der vom Gesetz vorgesehenen Rahmenbedingungen erfolgt Prämiengestaltung nicht allein nach dem zu versichernden Risiko. Prämien dürfen den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung (ab 1. 1. 1996 = 60 DM für die alten Bundesländer, 51 DM für die neuen Bundesländer und ab 1. 7. 1996 = 102 DM für alten bzw. 86,70 DM für die neuen Bundesländer) nicht übersteigen. Der Teilkostentarif für Beihilfeberechtigte darf 50% des Höchstbeitrages nicht übersteigen. Die familienversicherten Kinder sind beitragsfrei, für die nicht erwerbstätigen Ehegatten muß eine Prämienvergünstigung erfolgen. Beide Ehegatten zahlen zusammen höchstens 150% des Höchstbeitrages der sozialen P., wenn das Einkommen eines Ehegatten unter der Geringfügigkeitsgrenze (590 DM in den alten bzw. 500 DM in den neuen Bundesländern) liegt. Für neu abgeschlossene Verträge nach Inkrafttreten des Pflegeversicherungsgesetzes gelten teilweise andere Bedingungen. Arbeitnehmer erhalten Beitragszuschüsse ihres Arbeitgebers in der Höhe, der dem Arbeitgeberanteil in der sozialen Pflegeversicherung entspräche, höchstens jedoch die Hälfte der zu zahlenden Prämie.
III. Kompensationsmaßnahmen zur Entlastung der Wirtschaft: Zur Kompensation der Belastungen durch die Beitragszahlungen der Arbeitgeber sind die Bundesländer aufgefordert, einen Feiertag abzuschaffen. Wird kein Feiertag in einem Bundesland gestrichen, so haben die Arbeitnehmer den Beitrag zur Pflegeversicherung in Höhe von 1% des versicherungspflichtigen Einkommen bis zur Beitragsbemessungsgrenze allein zu tragen. Bis auf den Freistaat Sachsen haben alle Bundesländer einen Feiertag abgeschafft. Dieselbe Regelung gilt ab 1. 7. 1996, so daß Arbeitnehmer dann den Beitrag bis zur Höhe des Beitragssatzes von 1,7% allein zu tragen haben. Ob zur weiteren Kompensation ab 1. 7. 1996 die Streichung eines weiteren Feiertages erforderlich ist, wird von dem von der Bundesregierung beauftragten Sachverständigenrat geprüft. Sollte ein weiterer Feiertag als Ausgleich abgeschafft sein, tragen Arbeitgeber und Arbeitnehmer die Beiträge jeweils zur Hälfte, wenn das Bundesland beide Feiertage abgeschafft hat; der Arbeitnehmer trägt die Beiträge allein, wenn kein Feiertag abgeschafft wird. Ist nur ein Feiertag gestrichen, zahlt ab 1. 7. 1996 der Arbeitnehmer 1,2% und der Arbeitgeber 1,5% (= zusammen 1,7%) des versicherungspflichtigen Einkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze.
IV. Verfahrensrecht: Für die soziale Pflegeversicherung sind die Verfahrensvorschriften des SGB anzuwenden, für die private Pflegeversicherung gelten die allgemeinen - zivilrechtlichen - Bestimmungen. Gegen Entscheidungen der gesetzlichen Pflegekasse ist eindeutig der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben (§ 51 II 2 SGB i. d. F. des Gesetzes vom 26. 5. 1994 - BGBl I 1014). Danach entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit auch über Streitigkeiten, die in Angelegenheiten nach dem SGB XI entstehen. Ob dies auch für Streitigkeiten aus privaten Pflege- und Pflichtversicherungen gilt, ist derzeit noch umstritten. Eine Klarstellung des Gesetzgebers steht noch aus.
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