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Krankenversicherung
Teil der sozialen Sicherung. Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist im Rahmen der sozialen Sicherung eine Pflichtversicherung für vom Gesetzgeber als einkommensschwach angesehene Arbeiter und Angestellte, deren Einkommen unter der Versicherungspflichtgrenze liegt (d. h. bei 75% der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung - im Jahre 1995 in Westdeutschland knapp 6.000 DM im Monat). Freiwilliger Eintritt in die GKV ist jedoch möglich. Für als einkommensstärker angesehene Bevölkerungsgruppen, die die Leistungserbringung auch ohne Versicherungsschutz aus eigener Tasche finanzieren können, gibt es die Möglichkeit, sich freiwillig bei einer GKV abzusichern oder bei einer Privaten Krankenversicherung (PKV) Versicherungsschutz zu suchen. Der Abschluß einer PKV erfolgt ausschließlich auf freiwilliger Grundlage; faktisch ist die PKV Teil der sozialen Sicherung. Auch die Vertragsgestaltung unterliegt der freien Vereinbarung der Beteiligten, wobei freilich eine Einschränkung aufgrund rechtlicher Regelungen und der Kontrolle des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen gegeben ist.
I. Gesetzliche oder soziale K.: Der älteste Zweig der deutschen Sozialversicherung, wird durchgeführt von den Krankenkassen. Die Krankenversicherung soll es dem Versicherten und seinen Familienangehörigen bei Krankheit und Unfall ermöglichen, ausreichende Hilfe durch Ärzte, Zahnärzte, Krankenhäuser sowie Arzneien, Heil- und Hilfsmittel in Anspruch zu nehmen. - Vgl. auch Krankenversicherung der Landwirte. - 1. Gesetzliche Grundlagen: Vgl. Reichsversicherungsordnung (RVO), Sozialgesetzbuch (SGB). - 2. Versicherungsbereich: a) Pflichtmitglieder (Mitglieder kraft Gesetzes): (1) Arbeiter und in arbeiterähnlicher Stellung Bechäftigte ohne Rücksicht auf die Höhe ihres Entgelts; (2) Arbeiter und Angestellte, deren Jahresarbeitsverdienst (Jahresarbeitsentgeltgrenze) die in § 6 I SGB V festgesetzte Grenze nicht übersteigt (für Angestellte auf Seefahrzeugen und in knappschaftlichen Betrieben gelten Sondervorschriften), Nebenbeschäftigungen sind weitgehend ausgenommen; (3) Lehrlinge und Auszubildende auch bei Beschäftigung ohne Entgelt; (4) Bestimmte Selbständige (z. B. Hausgewerbetreibende, Lehrer, Hebammen); (5) Rentner aus der Arbeiterrenten- und Angestelltenversicherung, wenn bestimmte versicherungsrechtliche Voraussetzungen erfüllt sind; (6) Bezieher von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe und Unterhaltsgeld; (7) Studenten während der Dauer des Studiums an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule; (8) Wehrpflichtige, die im Zeitpunkt der Einberufung krankenversicherungspflichtig waren; (9) Personen, die wegen berufsfördernder Maßnahmen zur Rehabilitation Übergangsgeld beziehen; (10) Behinderte, die in Behindertenwerkstätten beschäftigt werden. - b) Freiwillige Mitglieder: Das Recht zur freiwilligen Versicherung ist mit dem SGB V ab 1. 1. 1989 erheblich eingeschränkt worden. Berechtigt sind nur noch Personen, die aus der Pflichtversicherung ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens zwölf Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens sechs Monate versichert waren. Außerdem Personen, deren Familienversicherung (Familienhilfe) erlischt; Personen, die erstmals eine Beschäftigung aufnehmen und wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind; Schwerbehinderte, wenn sie, ein Elternteil oder ihr Ehegatte in den letzten fünf Jahren vor dem Beitritt mindestens drei Jahre versichert waren oder wegen ihrer Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllen konnten; Arbeitnehmer innerhalb von zwei Monaten nach Rückkehr in das Inland, wenn die Mitgliedschaft durch die Beschäftigung im Ausland endete (§ 9 I SGB V). Der Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von drei Monaten anzuzeigen (§ 9 II SGB V). - 3. Versicherungsleistungen: Gewährt bei Krankheit, Schwangerschaft, Entbindung und Tod des Mitglieds oder seiner anspruchsberechtigten Familienangehörigen (Krankenhilfe, Mutterschaftshilfe, Familienhilfe). - Zu unterscheiden: a) Regelleistungen (gesetzlich vorgeschriebene Mindestleistungen); b) Mehrleistungen (in der Satzung der einzelnen Krankenkassen festgesetzte besondere Leistungen); c) Kannleistungen (in das Ermessen der Krankenkasse gestellt). - 4. Beiträge: Nach dem Umlageverfahren berechnet, richten sich nach Höhe des Arbeitsentgelts. Die Höhe des Beitragssatzes ist in der Satzung der einzelnen Krankenkasse festgelegt, Pflichtbeiträge sind zur Hälfte vom Arbeitnehmer und vom Arbeitgeber zu tragen; die Abführungspflicht obliegt - mit Ausnahme der Beiträge an Ersatzkassen - dem Arbeitgeber.
II. Private Krankenversicherung: Zweig der Personenversicherung im Rahmen der Individualversicherung. Sie ist ebenso wie die GKV durch den außerordentlichen Anstieg der Heilbehandlungskosten gekennzeichnet. Aktuelle Probleme sind die Auswirkungen der EG-Regelung sowie die Beitragserhöhungen für ältere Versicherte. - 1. Entwicklung und Rechtsgrundlagen: PKV und GKV haben ihre gemeinsame Wurzel in Krankenunterstützungs-Vereinen, die entweder auf regionaler Ebene oder in berufsständischer Gliederung Leistungen im Krankheitsfall erbracht haben. Am Anfang stand ausschließlich die Gewährung eines Krankengeldes zur Deckung des Lohnausfalls. Die Versicherung der Krankheitskosten kam später. Von PKV kann man erst sprechen, seitdem die GKV eingeführt worden ist. Den Begriff der PKV hat die Aufsichtsbehörde erstmals 1903 gebraucht, um diese Form der Krankenversicherung deutlich von der gesetzlichen zu unterscheiden. Rechtsgrundlage sind die neu in das Versicherungsvertragsgesetz eingefügten §§ 178a-1780o sowie die allgemeinen Versicherungsbedingungen. - 2. Struktur: Die PKV beruht auf dem Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV richten sich die Beiträge nicht nach dem Einkommen, sondern nach dem Tarif, dem Eintrittsalter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand der zu versichernden Person. Die Tarife spiegeln die Unterschiedlichkeit des Krankheitsrisikos bei verschiedenen Personen wider. In der PKV sind grundsätzlich für jeden Versicherten Beiträge zu entrichten (keine beitragsfreie Mitversicherung von Familienangehörigen). - 3. Versicherte Personen: Versichert sind in der PKV Personen, die nicht gesetzlich versichert zu sein brauchen. Im wesentlichen handelt es sich für die Krankheitskosten-Vollverversicherung um Arbeitnehmer, deren Gehalt die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, Selbständige, Beamte, Freiberufler, Studenten und Rentner sowie Personen, die sich zusätzlich zur GKV versichern wollen. - 4. Arten: Im Rahmen der PKV werden folgende Versicherungsarten angeboten: a) Krankheitskostenversicherung, b) Zusatzversicherung, c) Krankentagegeldversicherung, d) Krankenhaustagegeldversicherung, e) Auslandsreise-Krankenversicherung, f) Pflegekrankenversicherung, g) Restschuldversicherung. - 5. Substitutive Krankenversicherung: An die Stelle der GKV kann die PKV als substitutive Krankenversicherung treten, wenn der VR a) die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betreibt; b) sich verpflichtet, für versicherte Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschußberechtigten Versicherungsschutz verfügen, einen brancheneinheitlichen Standardtarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen den Leistungen der GKV vergleichbar sind und dessen Beitrag den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigt; c) sich verpflichtet, den überwiegenden Teil der Überschüsse, die sich aus dem selbst abgeschlossenen Versicherungsgeschäft ergeben, zugunsten der Versicherten zu verwenden; d) vertraglich auf das außerordentliche Kündigungsrecht verzichtet; e) die Krankenversicherung nicht zusammen mit anderen Versicherungssparten betreibt (§ 257 Abs. 2 a SGB V).
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